Médecine sapeur pompier/Soutien

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MEDECINE DE SOUTIEN

Soutien sanitaire des SP en intervention

Réhabilitation du Sapeur-Pompier

La « réhabilitation de l’homme » désigne un processus de soutien sanitaire opérationnel (SSO) permettant d’optimiser les ressources humaines et ainsi de prévenir les accidents. En effet, parmi les innombrables risques qui pèsent sur les soldats du feu en intervention, les services de santé et de secours médicaux (SSSM) ont pour préoccupation l’épuisement hyperthermique des personnels. À ce titre l’officier santé a pour missions de permettre aux simples « épuisés » d’être à nouveau opérationnel en toute sécurité et d’initier la meilleure prise en charge des sapeurs-pompiers plus sévèrement « touchés ». Dans le département des Yvelines, en dehors de « trains de départ systématiques », le commandant des opérations de secours peut s’appuyer sur l’aide technique de l’officier « santé » et de l’officier « sécurité » pour décider de l’engagement des moyens SSO. Cette décision prend en compte 3 critères essentiels : le profil d’intervention (type de sinistre, importance des moyens sur les lieux, spécialités présentes, plan de secours activé…), la durée effective ou prévisible de l’opération et les conditions climatiques. Certains SDIS sont se sont d’ailleurs dotés d’appareils de mesure embarqués sur les véhicules SSO permettant d’établir des prévisions météorologiques à court terme. Le SDIS 78 met en œuvre un circuit de réhabilitation de l’homme systématisé. Ainsi la cellule d’assistance respiratoire est incluse dans le cursus « obligeant » les personnels à se soumettre à une évaluation de santé, à une période de repos et à une collation avant de se voir attribuer une nouvelle autonomie respiratoire. Ce contrôle sanitaire réalisé par un infirmier sapeur-pompier comprend un entretien succinct et des mesures physiologiques (fréquence cardiaque, tension, température…). Le cas échéant, l’agent peut être jugé inapte opérationnel et orienté vers le secteur de soins. Pour satisfaire à ce contrôle, chacun est invité à suivre l’acronyme mnémotechnique : HOMMES

• Hydrater son organisme régulièrement et surtout avant d’avoir soif
• Observer son équipier (couleur de peau, altération mentale, coordination, orientation)
• Maintenir une position assise lors de la phase de récupération
• Manger pour compenser les pertes énergétiques
• Enlever ses EPI, lors de la phase de récupération (casque, gants, vestes)
• Seau d’immersion des mains et avant-bras.

Le SSO des Yvelines et de la Haute-Garonne offrent des « fauteuils de réhabilitation » (Rehabchair®) qui permettent une assise confortable avec l’immersion des avant-bras dans des accoudoirs creux remplis d’eaux glacées. Ce refroidissement actif peut être optimisé par l’immersion des pieds dans une bassine et l’établissement de ces fauteuils à l’ombre et dans un courant d’air qui peut-être entretenu par un ventilateur d’extraction de fumées. Ces fauteuils apparaissent comme des dispositifs incontournables de SSO.

"Bobologie"

Par convention, nous ne traiterons dans ce chapitre que des pathologies rencontrées en soutien sanitaire et ne mettant pas en jeu le pronostic vital et que l’on nomme malicieusement "bobologie". Mais ce néologisme ne doit pas faire oublier que certaines pathologies peuvent être de vraies urgences fonctionnelles ou témoigner de pathologies "lourdes".

Petite traumatologie

Les traumatismes sont courants chez le sapeur-pompier. En effet, le corps des soldats du feu est soumis sur intervention à des efforts violents sans "échauffement" préalable. De plus, même hors intervention, le sapeur pompier malmène son corps: sport quotidien sans "foncier", insuffisance d'échauffement, insuffisance d'étirement, équipement inadapté, hygiène de vie douteuse, émulation de groupe néfaste pour l'individu...

Traumatismes musculo-tendineux

Lésions musculaires

Le mécanisme lésionnel résulte souvent d'une contraction pliométrique. Il s'agit de l'enchaînement rapide d'une contraction excentrique (freinage d'un mouvement) et d'une contraction concentrique (motrice). Ce mécanisme touche particulièrement les muscles "biarticulaires" (qui enjambent deux articulations). Le panel de mouvements à réaliser sur intervention est sans limite.

On trouve par ordre de gravité croissant:

• La contracture est une rigidité mortuaire par épuisement localisé du muscle. Elle est ressentie après l'effort. L'évolution est favorable en quelques heures à 3 jours.
• L'élongation correspond à une rupture des fibres musculaires sans atteinte de l'aponévrose. Elle peut apparaitre progressivement durant l'effort. Elles cicatrisent en moins d'une semaine.
• Le claquage associe un étirement de l'aponévrose à la rupture des fibres. Il existe un œdème. Il suit un geste précis et impose l'arrêt de l'effort. La guérison demande 2 à 3 semaines.
• La déchirure. L'aponévrose est partiellement rompue et sa vascularisation est dilacérée occasionnant un hématome. Un craquement a été perçu. L'inaptitude est de 1 à 2 mois.
• La ruptureentraine un saignement abondant, la rupture complète de l'aponévrose et une rétraction du lambeau musculaire. Le traitement est de 2 à 3 mois.
• La béquille vraie est grave. Il s'agit d'un écrasement musculo-aponévrotique avec un risque d'hématome ossifiant intramusculaire nécessitant le recours au spécialiste.

L'interrogatoire suffit souvent au diagnostic ; l'examen clinique permet en autre d'écarter une rupture tendineuse (signes locaux sur le trajet tendineux), un arrachement osseux (signes locaux à l'insertion osseuse), une phlébite ou une névralgie.

Une tuméfaction précoce est un hématome ; une tuméfaction tardive est un œdème inflammatoire. Elles masquent le plus souvent l'encoche musculaire résultante. Une ecchymose signe la présence d'un hématome ; Elle signifie aussi un drainage sous cutané efficace évitant l'enkystement. La rétraction musculaire est parfois masquée par la tuméfaction.

Une douleur lors de la contraction en course externe (contraction sur le muscle étiré)signe une lésion bénigne ; une douleur lors de la contraction en course interne (insertions musculaires rapprochées) signifie une lésion plus grave.

La lésion musculaire doit être au mieux prise en charge sur le terrain par l'équipe de soutien sanitaire. En cas de signes en faveur d'une lésion grave, appliquer le G.R.E.C:

• Glace vessie de glace immédiatement puis 4X/j. Applications de 20 min.
• Repos mise en décharge (immobilisation en course interne, béquilles...)pendant quelques heures à 3j
• Elévation du membre inférieur pour faciliter le drainage, le dos est à l'horizontale pour éviter le coudage au pli de l'aine
• Compression des membres par la pose d'une velpeau en tension décroissante distoproximale

En cas de signes en faveur d'une lésion bénigne, appliquer la C.R.E.M:

• Chaleur. Elle diminue la douleur et a un effet décontractant.
• Repos momentané
• Etirements doux
• Massage
• Essai de reprise prudente et progressive. En l'absence de douleur, l'activité musculaire est permise.

Ce qui signifie, que dans le cadre d'un soutien de l'homme en intervention, la réhabilitation d'un SP victime d'une lésion musculaire bénigne (contracture et élongation) par le protocole C.R.E.M peut déboucher sur un retour prudent sur le chantier.

Seuls, le paracétamol et les décontractants sont autorisés immédiatement. Les AINS ne sont pas indiqués avant J3 et l'aspirine contre-indiquée.

Le SSSM doit veiller à la bonne observance ultérieure du SP victime d'une lésion grave, à savoir le suivi médical (prescription médicamenteuse et orthopédique, surveillance de complication) et kinésithérapeutique (massages, chaleur, physiothérapie, étirements et renforcement).

Étant donnée l'impossibilité d'un échauffement avant l'intervention (ce qui le distingue du sportif), la prévention de la lésion musculaire repose sur l'entretien musculaire de fond et l'hydratation sur intervention.

Traumatismes liés à la chaleur

Coup de chaleur d'exercice

Le coup de chaleur d’exercice (CCE) est un risque bien mal connu des sapeurs pompiers qui l’assimilent à tort à l’affection ayant touché en 2003 des centaines de personnes et que l’on doit nommer coup de chaleur « classique ». À l’instar de ce dernier, le CCE est une urgence vitale et est traité par convention au chapitre "urgences individuelles"

Traumatismes de l'œil et des paupières

L'OS doit connaître ces traumatismes cat ils sont fréquemment rencontrés en soutien sanitaire et potentiellement responsable de problèmes médicolégaux. L'examen de l'œil et de ses annexes doit être favorisé par l'instillation d'une goutte de collyre anesthésique.

Traumatismes de l'œil

Les 2 motifs les plus fréquents de recours à l'OS sont :

1. L'œil rouge douloureux
2. La contusion orbitaire

L'œil rouge douloureux vdu SP

• Kératite des ultraviolets: Il s'agit d'une atteinte cornéenne superficielle liée à l'exposition aux UV (UVite): c’est le "coup de soleil de l'œil".
• Erosion de cornée: elle fait suite à un coup d'ongle en sport, le coin de la feuille d'intervention, une aiguille de sapin en feux de forêt...
• Corps étranger cornéen superficiel: Les circonstances sont celles d'un travail manuel de ponçage, de meulage sans EPI voir de balayage de la remise quelques minutes à 48 h avant la consultation. L'écueil est de passer à côté d'un corps étranger intraoculaire profond plutôt rencontrer à la suite de manœuvres de désincarcérartion ou d'ouverture de porte (éclat de forte cinétique).

Signes cliques: ils apparaissent quelques heures après et donc assez souvent la nuit. Ils sont bilatéraux en cas d'UVite.

• D'une sensation de "grain de sable" à une douleur violente
• Photophobie parfois intense
• Larmoiement toujours clair
• Rougeur périkératique

Conduite à tenir:

• Rechercher un corps étranger, une "paille" visible, plantée dans la cornée, dans le cul de sac inférieur ou sous la paupière supérieure. La face interne de la paupière supérieure s'examine par retournement du tarse autour d'un coton-tige en maintenant les cils par deux doigt de l'autre main.
• Traitement du corps étranger:

Dans les 36 h (ou absence de rouille): ablation au coton-tige ou tige courbe (thrombone...)

Au delà de 36 h (ou présence de rouille): pas d'ablation, recours OPH sans urgence.

• Repos visuel, pommades antiseptique, antalgique et cicatrisante.

Prévenir le SP, d'une sensation de corps étranger récidivant après quelques heures même après ablation du corps étranger et cependant de la nécessité de consulter en l'absence d'évolution favorable en 48H.

La contusion orbitaire

Les contusions orbitaires sont très fréquentes. L'OS doit s'assurer d’une part de l'absence de traumatisme crânien

Traumatismes de l’épaule

Luxation de l'épaule

Les luxations de l'épaule représentent la moitié de toutes les luxations. L'officier sapeur pompier peut être tenté de procéder à une réduction pré-hospitalière car les dernières études sur les techniques de réduction mettent en avant de bons résultats en termes d'efficacité et de sécurité. D'autre part, certaines luxations sont de réduction quasi-spontanée d'autant plus qu’il s'agit de récidives. Enfin, le médecin sapeur pompier n'a plus à démontrer sa compétence dans l'emploi de sédatifs et de morphiniques...MAIS UNE REDUCTION PREHOSPITALIERE SERAIT UNE ERREUR. La luxation peut être associée à une fracture qui doit être connue avant la réduction sous peine de complication en cas de mobilisation du fragment osseux.

Toute réduction de luxation d'épaule doit être précédée d'une radiographie.

Cependant l'abstention d'un geste réductif ne dispense pas l'OS de soulager la douleur!

Troubles métaboliques

Coup de chaleur d’exercice

Le coup de chaleur d’exercice (CCE) est un risque bien mal connu des sapeurs pompiers qui l’assimilent à tort à l’affection ayant touché en 2003 des centaines de personnes et que l’on doit nommer coup de chaleur « classique ». À l’instar de ce dernier, le CCE touche le plus souvent des personnes jeunes sans aucun antécédent au cours d’un effort intense. Ainsi les soldats du feu sont régulièrement touchés par ce phénomène aux mécanismes imprécis mais bien connu des services de santé et de secours médicaux (SSSM).

Le plus souvent, le CCE survient durant un effort soutenu mais dans des circonstances des plus banales (lutte contre un incendie, mise en sécurité, déblai…). La victime présente brutalement un malaise, autrement dit des troubles de conscience, et souvent au péril de sa vie ou de celle d’autrui. De plus les symptômes sont parfois plus fourbes et il faut toute l’expérience de l’officier santé au soutien sanitaire pour identifier le CEE et prodiguer des premiers soins adaptés. En effet, la victime peut ne présenter que des troubles du comportement à type de confusion, désorientation voir simplement des troubles de l’humeur. Enfin ces symptômes peuvent apparaître avec un certain délai après l’effort. Le diagnostic sera établi sur le constat d’une peau très chaude et sèche, d’une tachycardie, d’une température supérieure à 40 °C et fréquemment de vomissements. Sans traitement et surtout si l’effort a été violent et bref (moins d’une heure) l’évolution peut être dramatique avec la constitution d’un coma, d’une détresse respiratoire et d’une chute de la tension artérielle et in fine la mort. On trouve ici l’essence même du soutien sanitaire. Car la prise en charge des victimes d’un CCE est une urgence absolue et repose, en autre, sur un refroidissement actif. Celui doit être mise en œuvre sur le terrain même, afin de normaliser, le plus précocement possible la température interne. Les objectifs du SSSM sont de favoriser les pertes thermiques de la victime et de limiter le gain de chaleur. Il s’agit de consommer de la chaleur par évaporation d’une eau préalablement mise au contact de la peau. Ceci est habituellement le rôle de la sueur. La vaporisation d’eau sur le corps, la pose de packs de glace où cheminent de gros vaisseaux sanguins (pli de l’aine, cou…) et la perfusion de liquide froid n’ont pas fait preuve d’efficacité. Aujourd’hui, la technique la plus efficace est l’immersion de la victime dans l’eau froide même si le procédé peut paraître difficile à mettre en œuvre sur le terrain.

Cependant, le soutien sanitaire ne cesse de progresser et certains SSSM comme celui du SDIS des Yvelines et de la Haute-Garonne possèdent des « fauteuils de réhabilitation » (Rehabchair®) qui permettent une assise confortable avec l’immersion des avant-bras dans des accoudoirs creux remplis d’eaux glacées ou à température ambiante. Ce refroidissement actif est optimisé par l’immersion des pieds dans une bassine et l’établissement de ces fauteuils à l’ombre et dans un courant d’air qui peut-être entretenu par un ventilateur d’extraction de fumées. Ces fauteuils apparaissent comme des dispositifs incontournables dans la prise en charge des soldats du feu victimes d’un coup de chaleur d’exercice.

Soutien Psychologique

Soutien psychologique immédiat d'un groupe confronté à une intervention insoutenable

Il est du rôle du SSSM d'organiser le soutien psychologique immédiat d'un groupe confronté à un drame dans l'attente éventuelle d'un suivi au long court par les psychologues. Cependant médecins et infirmiers sont, dans la grande majorité, tout au plus qu'initiés à ce type de mission. De plus, le cadre théorique de ces missions ne concerne que les sapeurs pompiers alors que la réalité du terrain fait que l'officier santé (OS) "accepte" la prise en charge des autres intervenants (personnels des forces de l'ordre, de la DDE, témoins, impliqués, proches...)Dans ce cas de figure, l'OS doit respectueusement renvoyer ceux-ci vers leur structure propre ou à défaut vers leur médecin traitant. Le but de cette prise en charge est double:

1. Dépister et traiter les manifestations psychiques immédiates (anxiété, agitation, inhibition...)
2. Prévenir les psychologiques post-traumatiques (syndromes de répétition traumatique, de dépression, troubles somatiques, troubles de conduite)

Le milieu pompier offre autant de facteurs protecteurs qu’il favorise l'émergence de troubles psychologiques. Les SP sont réputé pour leur solidarité et leur corporatisme au sens noble du terme. De plus,la vie en caserne fait qu’ils se connaissent parfaitement bien. Ces deux éléments sont des atous pour affronter ce type d'évènement. Mais le SP a souvent une fierté et un orgueil mal placés et il cherche souvent à cacher tous ce qui pourrait apparaitre comme une "fragilité".

Le soutien psychologique repose sur:

1. la prise en charge in situ
2. le defusing
3. les entretiens individuels

La prise en charge in situ s'effectue par définition sur les lieux de l'intervention. Si l'officier santé a été acteur de l'intervention, il est préférable autant que possible qu’il ne soit pas missionné au soutien psychologique qui nécessite une certaine distance avec les faits. Le COS doit demander en renfort un autre OS pour plus d'efficacité et surtout pour "laisser" le premier comme impliqué à part entière et comme ayant-droit au même soutien. Là encore, la réalité est souvent tout autre, l'OS lui-même "troublé", doit organiser le soutien psychologique de ces collègues. Dans tous les cas de figure, il s'agit ici essentiellement d'une phase d'observation et d'écoute. Le soutien repose sur une présence physique bien plus que sur des paroles qui apparaissent souvent inadaptées. L'OS ne peut pas s'organiser et doit faire preuve d'opportunisme dans ses approches même brèves. Les éléments suivant doivent attirer l'attention:

• demande d’être remplacer à son poste quels que soient les arguments avancés
• jovialité déplacée
• inhibition voir prostration contrastant avec les nécessités du terrain
• troubles de l'humeur
• tabagisme exacerbé, transpiration abondante, grignotage des ongles...
• compte-rendu spontané d'un personnel sans demande préalable, zèle...

L'OS doit obtenir la liste exhaustive de tous les SP impliqués pour se rapprocher ultérieurement vers ceux qui ne se présenterons pas aux defusings et mentionner par écrit dans le dossier médical de chacun l'évènement potentiellement traumatisant.

Le defusing est la verbalisation organisée des émotions. Il est mis en place précocement, dès le retour au centre de secours. Mais il est nécessaire de se retrouver au calme et entre impliqués exclusivement en plus de l'OS de soutien et d'un psychologue dépêché par le SSSM. À défaut de psychologue, un autre OS voir éventuellement le chef de centre doivent le remplacer. Le positionnement physique de chacun dans la salle ne doit pas être improvisé. L'OS et le psychologue se font face, se faisant contrepoids afin de pas centrer la conversation sur l'un ou sur l'autre. Les impliqués sont attablés sur un seul rang et sans hiérarchisation. Chacun doit être visible. Une collation peut participer à la "détente". L'OS et le psychologue doivent se présenter et expliquer brièvement la nécessité de cette réunion par une information sur le syndrome de répétition traumatique par exemple. Puis il donne la parole au plus loquace, préalablement repéré pour lancer la discussion. Les échanges suivent alors leur cours librement. L'OS et le psychologue ont pour rôle de relancer la conversation si nécessaire par des questions ouvertes et veiller surtout à ce que chacun soit invité, à un moment ou à un autre, à prendre la parole. Il ne s'agit pas de forcer les participants à s'exprimer. L'objectif du defusing est de repérer:

• les impliqués refusant de s'exprimer
• les impliqués esquivant la parole
• les impliqués au discours atypique et dissonant du discours ambiant.

Idéalement, plusieurs defusing doivent être organisés réunissant les impliqués par "engins" favorisant la prise de parole par l'unité de temps, de lieu, de groupe, d'objectifs opérationnels des impliqués. La participation au defusing doit être noté dans le dossier médical pour être porté à la connaissance des médecins successifs lors des consultations ultérieures

Les entretiens individuels ne peuvent concerner tous les intervenants. Ils sont "proposés" aux impliqués repérés par l'équipe de soutien ou à ceux qui le demande. L'entretien ne doit pas être une obligation mais peut se dérouler de manière très informelle voir à l'insu du SP. L'OS ou le psychologue agissent alors avec le plus grand tact et respect possible. Il s'agit d'une écoute empathique, de tentatives de réponse aux questions et de conseils dans les suites à donner. L'objectif est bien sûr de dépister les troubles post-traumatiques

En conclusion, il parait utile de rappeler l'indispensable présence de psychologues au sein du SSSM et la nécessité d'entretenir quotidiennement les bonnes relations et la confiance réciproques entre les "képis noires" et les "képis rouges" qui ne peuvent être qu'un élément favorable dans ces situations particulières.

Présence de la famille au cours de la RCP pédiatrique

Le fait que la victime soit un enfant, a fortiori en ACR, est souvent une contrainte supplémentaire pour les secouristes. Aussi la présence de la famille pendant la réanimation peut-elle être source de stress pour le sapeur-pompier, OS ou non. Les rares études sur ce sujet montreraient une majorité très significatives de réponses favorables à la présence des parents pendant le réanimation. Cette majorité est retrouvée tant chez ceux qui l'ont expérimenté que les autres. De plus, cette opinion est partagée autant par les secouristes que par la population générale. La seule divergence d'opinion tiendrait au rôle de chacun dans l'équipe de secours. Ainsi, les médecins semblent le corps de métier le plus réticent à la présence de la famille pendant la RCP. Aucune argumentation n'est proposée. Par ailleurs, l'impacte ou le bénéfice psychologique de cette présence n'a pas fait l’objet d'étude que se soit pour les secouristes ou les proches de victimes. Certains avancent l’idée d'une facilitation du deuil pour les proches, d'autres craignent quant à la perte d'efficacité dans les soins. On peut remarquer sans parti pris que les situations où les proches ont été "écartés" des soins sont plus fréquemment portées en justice que les autres. La transparence ne nuit pas généralement aux soignants. Quelles que soient les opinions de chacun, il revient à l'OS de se positionner ouvertement sur son choix lors de ces situations dramatiques pour ne pas ajouter à la pénibilitée de l'intervention. Le plus souvent, l'OS laisse le libre choix à la famille (comment pourrait-il en être d'ailleurs autrement ?) du moment que les actions de celle-ci ne nuisent pas directement aux soins portés à leur enfant.