« Conduite d'une observation médicale/Interrogatoire » : différence entre les versions

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C'est la première partie de l'examen qui à elle seule permet de réaliser 50% des diagnostic. Cet interrogatoire est le premier contact entre le médecin et son patient et doit être excellemment bien réalisé car il est le doyen d'une relation médecin/malade durable.
 
'''Nom, prénom, date, heure +++, fonction de la personne réalisant l'observation'''
 
Ce point est très important et permettra une bonne communication entre personnels de santé. En effet il est capital de savoir quand on relit les notes de quelqu'un d'autre de savoir si cette personne est un docteur, un interne, un externe. De même il est important et médicolégal de savoir à quelle heure et quand a eut lieu cette observation car en quelques heures les signes peuvent changer ou certains signes ne seront plus visibles dépassés un certain temps entre deux observations.
 
'''Civilité, nom, prénom, âge de la personne venant consulter'''
 
'''Motif de consultation : en une phrase simple et concise'''
'''Motif de consultation''' : en une phrase simple et concise, il faudra traduire les paroles de votre patient en langage médical et donc bien identifier le trouble pour lequel le patient vient vous voir. Par exemple un patient se dit fatiguer durant toute la journée vous noterez : M. Z consulte pour ''asthénie diurne''. Alors que un patient vous explique de manière confus qu'il se sent essoufflé lorsqu'il monte des étages ce qu'il l'oblige à s'arrêter et reprendre sa respiration vous noterez : M. C consulte pour ''dyspnée''.
 
L'apprentissage du langage se fera petit à petit et correspond à des définitions précise qui seront repris dans les cours permettant de décrire les troubles.
'''Motif de consultation''' : en une phrase simple et concise, ilIl faudra traduire les paroles de votre patient en langage médical et donc bien identifier le trouble pour lequel le patient vient vous voir. Par exemple un patient se dit fatiguer durant toute la journée vous noterez : M. Z consulte pour ''asthénie diurne''. Alors que un patient vous explique de manière confus qu'il se sent essoufflé lorsqu'il monte des étages ce qu'il l'oblige à s'arrêter et reprendre sa respiration vous noterez : M. C consulte pour ''dyspnée. L''apprentissage du langage se fera petit à petit et correspond à des définitions précise qui seront repris dans les cours permettant de décrire les troubles.
 
'''Histoire personnelle'''
 
* ''Informations personnelles :''
Adresse précise, date et commune de naissance +++, origine ethnique
 
* Adresse précise, date et commune de naissance +++, origine ethnique
* Situation familiale : statut (marié, divorcé, au domicile...), enfants (nombre, âge et sexe)
* Correspondants : médecin traitant, spécialiste (cardiologue, diabétologue...)
* Profession actuelle et passée +++, de nombreuses pathologies sont les répercussions de conditions de travail particulières.
 
* ''Mode de vie : ''
Correspondants : médecin traitant, spécialiste (cardiologue, diabétologue...)
 
* Tabac : à quantifier en PA = 1 paquet par jour pendant 1 an
Profession actuelle et passée +++, de nombreuses pathologies sont les répercussions de conditions de travail particulières.
* Alcool (quantifier en g = volume bu (en mL) x degré de l'alcool (en °) x 0,8 (densité de l'alcool))
 
* Animaux : chiens, chats, basses cours, élevages, bovins, ovins...etc
* Mode de vie :
* Activités, loisirs.
 
* Voyage récent : lieu, durée du séjour, avec qui, pourquoi ?
Tabac ( à quantifier en PA = 1 paquet par jour pendant 1 an), alcool (quantifier en g = volume bu (en mL) x degré de l'alcool (en °) x 0,8 (densité de l'alcool)), animaux (chiens, chats, basses cours, élevages, bovins, ovins...etc), activités, loisirs, voyage récent, pratiques sexuelles...etc.
* Pratiques sexuelles
...etc.
 
'''Antécédent (ATCD) personnels'''
 
* Familiaux : qui, quand, âge, où, par qui, pourquoi, degré de parenté ?
* Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux : précis avec nom et adresse des médecins prescripteurs, effecteurs et des centres de soins chargés des actes. Ne pas oublier les maladies traitées diabète, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie...etc.
 
* Facteurs de risques : personnels, professionnels, spécifiques à la spécialité.
Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux : précis avec nom et adresse des médecins prescripteurs, effecteurs et des centres de soins chargés des actes. Ne pas oublier les maladies traitées diabète, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie...etc.
* Traitements en cours : ne pas oublier le contraceptif oral.
 
* Allergies connues (pénicilline (antibiotique), substance iodé...)
Facteurs de risques : personnels, professionnels, spécifiques à la spécialité.
 
Traitements en cours : ne pas oublier le contraceptif oral.
 
Allergies connues (pénicilline (antibiotique), substance iodé...)
 
'''Histoire de la maladie'''
 
* Nature des troubles
* Mode d'installation, facteur déclenchant : quand cela a t-il commencé, occupation lors de la survenue des troubles (repos/effort)?
 
* Type des troubles
Mode d'installation, facteur déclenchant : quand cela a t-il commencé, occupation lors de la survenue des troubles (repos/effort)?
* Siège des troubles
 
* Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
Type des troubles
* Rythme, durée, évolution.
 
* Facteurs aggravant et soulageant.
Siège des troubles
* Signes associés.
 
Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
 
Rythme, durée, évolution.
 
Facteurs aggravant et soulageant.
 
Signes associés.
 
[[Catégorie:Conduite d'un examen clinique]]