« Conduite d'une observation médicale/Interrogatoire » : différence entre les versions
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Ligne 11 :
'''Nom, prénom, date, heure +++, fonction de la personne réalisant l'observation'''
Ce point est très important et permettra une bonne communication entre personnels de santé. En effet il est capital de savoir quand on relit les notes de quelqu'un d'autre de savoir si cette personne est un docteur, un interne, un externe. De même il est important et
'''Civilité, nom, prénom, âge de la personne venant consulter'''
Ligne 17 :
'''Motif de consultation : en une phrase simple et concise'''
Il faudra traduire les paroles de votre patient en langage médical et donc bien identifier le trouble pour lequel le patient vient vous voir. Par exemple un patient se dit
'''Histoire personnelle'''
Ligne 24 :
* Adresse précise, date et commune de naissance +++, origine ethnique
* Situation familiale : statut (marié, divorcé, au domicile...), enfants (nombre, âge et sexe),
* Correspondants : coordonnées et téléphone du médecin traitant +++,
*
''Mode de vie :''
Ligne 32 :
* Tabac : à quantifier en PA = 1 paquet par jour pendant {{unité|1|an}}
* Alcool (quantifier en g = volume bu (en ml) x degré de l'alcool (en °) x 0,8 (densité de l'alcool))
* Animaux : chiens, chats,
* Activités, loisirs, activités sportives ++...
* Voyage récent : lieu, durée du séjour, avec qui, pourquoi ?
* Pratiques sexuelles (orientation sexuelle, à demander avec tact)
...etc.
Ligne 41 :
* Familiaux : qui, quand, âge, où, par qui, pourquoi, degré de parenté ?
* Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux : précis avec nom et adresse des médecins prescripteurs, effecteurs et des centres de soins chargés des actes. Ne pas oublier les maladies traitées telles que le diabète, l'hypertension artérielle (HTA), la dyslipidémie
* Facteurs de risques : personnels, professionnels, spécifiques à la spécialité.
* Traitements en cours : ne pas oublier le contraceptif oral.
* Allergies connues (pénicilline (antibiotique), substance
'''Histoire de la maladie (= Anamnèse)'''
* Nature des troubles
* Mode d'installation, facteur déclenchant : quand cela a t-il commencé, occupation lors de la survenue des troubles (repos/effort) ?
* Type des troubles
* Siège des troubles
* Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien
* Rythme, durée, évolution
* Facteurs aggravant et soulageant
* Signes associés
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