|
Mais on parle généralement plus de délais post-chirurgicaux. C’est l’intervalle de temps depuis le geste chirurgical qui est utilisée comme seul critère pour la reprise du sport. On se base sur la maturation de la plastie pour estimer ces délais et on observe une grande variabilité de résultats selon les études menées. En effet on constate une fourchette assez étendue : entre 12 semaines et 12 mois. Néanmoins, le délai minimum retenu pour permettre le retour aux activités sportives est de 6 mois.
'''Le temps de retour au sport''' est souvent corrélé d’une part à la cicatrisation du ligament ayant subi l’opération, mais également à plusieurs critères spécifiques à évaluer, essentiels pour ne pas risquer une nouvelle blessure ou rechute du sportif. Généralement entre le 4<sup>ème</sup> et le 6<sup>ème</sup> mois post-opératoires, tous les critères qui vont suivre sont testés. C’est '''le médecin''' qui autorise ou non le sportif à reprendre ses activités en accord avec les '''kinésithérapeutes''', ainsi que d’autres professionnels dans le cadre de sports professionnels. Après avoir jaugé le patient et défini ses déficits et capacités, une nouvelle évaluation est programmée quelques semaines plus tard pour enfin décider de la date de reprise.
== Disparition de la douleur ==
On réalise une '''[[Anamnèse (médecine)|anamnèse]]'''. La douleur est un critère primordial pour la reprise du sport. Elle doit avoir totalement disparue. On se base sur une '''échelle visuelle analogique''' (EVA) dans un premier temps. L’EVA se présente sous la forme d’une réglette en plastique de 10 cm graduée en millimètre, se trouvant sur la face présentée au patient, un curseur qu’il mobilise le long d’une ligne droite dont l’une des extrémités correspond à "''Absence de douleur''", et l’autre à "''Douleur maximale imaginable''". Le patient doit, le long de cette ligne, positionner le curseur à l’endroit qui situe le mieux sa douleur. Sur l’autre face, se trouvent des graduations millimétrées vues seulement par le soignant. La position du curseur mobilisé par le patient permet de lire l’intensité de la douleur. Il existe aussi d’autres échelles qui regroupent plusieurs items comme la douleur entre autres. Le patient coche alors les différentes cases qui correspondent à chaque item et en fonction des réponses il obtient un score : ce sont l’échelle de Lysholm et les scores Cofras, ARPEGE et IKDC. Il y a aussi le ressenti du patient qui va pouvoir jauger lui-même sa douleur, la décrire, la localiser.
Les douleurs peuvent être dues au '''traumatisme''' en lui-même, mais également à '''l’opération'''. En effet, le patient peut se plaindre de douleur lorsque l’on inspecte et palpe son genou, à des points précis souvent infectés. Les douleurs peuvent également se localiser à d’autres endroits comme par exemple au niveau des sites du greffon utilisé selon le type de ligamentoplastie, ou au niveau de muscles qui auraient été immobilisés trop longtemps. Elles peuvent se manifester, soit pendant les séances de kinésithérapie ou pendant les exercices sportifs.
La '''persistance''' de douleurs au versant antérieur du genou ou sur le site de fixation tibiale est la cause de la non-reprise des activités sportives pour 1/3 des patients.<ref>{{Article|prénom1=Alberto|nom1=Gobbi|prénom2=Ramces|nom2=Francisco|titre=Factors affecting return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon and hamstring graft: a prospective clinical investigation|périodique=Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA|volume=14|numéro=10|date=2006-10-01|issn=0942-2056|pmid=16496124|doi=10.1007/s00167-006-0050-9|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16496124|consulté le=2017-05-11|pages=1021–1028}}</ref>
== Examen clinique ==
=== Mesure de laxité résiduelle ===
Il peut y avoir en suite à la blessure et à l’opération, une '''laxité''' du ligament qui sera un frein à la reprise du sport si elle est importante. Le ligament croisé antérieur est lésé et sa résistance est affaiblie. En temps normal, il est capable d’empêcher le [[tibia]] d’avancer et de tourner sous le [[fémur]]. On va donc mesurer ces mouvements entre le tibia et le fémur en utilisant un arthromètre (KT-1000 ou KT-2000). Ces appareils sont capables de détecter des mouvements ultrafins. Le [[tiroir antérieur]] (déplacement antérieur du tibia sous le fémur) ne doit pas dépasser 4mm.
=== Genou sec ===
=== Amplitudes articulaires et mobilité articulaire symétrique des deux genoux ===
Les amplitudes articulaires symétriques sont un critère plébiscité par la quasi-totalité des médecins pour la reprise du sport. Sans une bonne flexion ou extension de genou, on ne pourra pas faire une activité physique normale. Il va donc falloir une '''rééducation''' efficace pour la récupération des amplitudes du genou opéré par rapport au genou sain. On va donc mesurer ces '''amplitudes''' plusieurs fois à des intervalles de temps régulier pour observer la progression. Les médecins vont se baser sur des différences de degrés seuil entre le genou sain et opéré pour autoriser le retour au sport. Prenons pour exemple l’extension : le genou sain est théoriquement à 0° voire 5° d’extension. Si on observe lors de la mesure d’extension pour le genou sain qu’il n’arrive pas à aller jusqu’à 0° d’extension (on notera par exemple -20° s’il manque au patient 20° pour arriver à 0° d’extension), alors on aura un [[flexum]] qui compromettra la reprise et il faudra encore gagner ces degrés.
=== Symétrie ===
La différence de diamètre entre le genou opéré et le genou controlatéral doit être '''inférieure''' à 1 cm, ainsi que le diamètre de la cuisse à 15 cm du bord supérieur de la [[Patella (os)|patella]]<ref name=":0" />
=== Stabilité fonctionnelle du genou lors d’un exercice physique ===
== Mesure de force ==
Un '''déficit de force''' est souvent la cause principale de la baisse de niveau du pratiquant d’activité sportive par rapport à son niveau préopératoire. De plus, l’augmentation de la force musculaire des [[Muscle quadriceps fémoral|quadriceps]] et des [[ischio-jambiers]] est une condition essentielle pour protéger l’articulation du genou et éviter ainsi une récidive de blessure.
Après une ligamentoplastie et avant de reprendre le sport, un athlète doit effectuer des tests de force musculaire.
L’'''évaluationL’évaluation iso-cinétique''' de la force du quadriceps et des ischio-jambiers<ref name=":0" />{{,}}<ref name=":1">{{Article|prénom1=S.|nom1=van Grinsven|prénom2=R. E. H.|nom2=van Cingel|prénom3=C. J. M.|nom3=Holla|prénom4=C. J. M.|nom4=van Loon|titre=Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction|périodique=Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA|volume=18|numéro=8|date=2010-08-01|issn=1433-7347|pmid=20069277|doi=10.1007/s00167-009-1027-2|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20069277|consulté le=2017-05-11|pages=1128–1144}}</ref> est le test principal le plus fréquemment cité dans les études scientifiques. Deux paramètres clés sont retenus dans l’évaluation de la force musculaire après chirurgie :
* Le rapport de force du quadriceps puis des ischio-jambiers entre le côté opéré et le côté sain : les résultats sont exprimés sous la forme d’un '''Leg Symetry Index (LSI)'''. Selon les études, le taux de récupération requis oscille entre 70% et 90% de la force de la jambe saine.
* Le ratio entre la force des ischio-jambiers et la force du quadriceps de la jambe lésée doit être inférieur de 15% par rapport au membre controlatéral.<ref name=":1" />
=== Les Hop Tests : ===
* '''''Le single leg hop test''''' (décrit par Noyes et coll<ref>{{Article|prénom1=F. R.|nom1=Noyes|prénom2=S. D.|nom2=Barber|prénom3=R. E.|nom3=Mangine|titre=Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture|périodique=The American Journal of Sports Medicine|volume=19|numéro=5|date=1991-09-01|issn=0363-5465|pmid=1962720|doi=10.1177/036354659101900518|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1962720|consulté le=2017-05-11|pages=513–518}}</ref>.)est une mesure reproductible et fiable après plastie du LCA. Pour que ce test soit valide, le genou doit être sec, les amplitudes articulaires doivent être complètes, la force sur le quadriceps donne un LSI supérieur ou égal à 90% et l’athlète ne doit sentir aucune douleur. Certaines études prouvent que les patients ayant un LSI d’au moins 85% au hop test ont plus de chances de retrouver un niveau compétitif au bout d’un an. Des résultats positifs au hop test diminuent le risque d’arthrose à long terme.
* '''Le ''triple hop for distance''''' : le sportif doit parcourir la plus grande distance possible en trois sauts sur une seule jambe. Ce test met en évidence les qualités pliométriques du membre inférieur et la confiance du sujet dans ses appuis. On mesure également le LSI.
* '''Le ''side hop test''''' : l’athlète doit effectuer un maximum de sauts sur une jambe en quinze secondes de chaque côté de deux lignes éloignées de 40 cm. Le nombre de sauts est comptabilisé. A l’aide d’une caméra, l’angle entre le tronc et le membre inférieur est mesuré. Une déviation du tronc crée des contraintes en valgus importantes.
=== Le drop jump and jump test: ===
== Évaluation psychologique ==
Suite à une rupture du LCA, la peur d’une rechute créée du stress chez l’athlète et empêche souvent celui-ci de retrouver son niveau sportif avant la blessure. Le sportif peut perdre confiance en soi ou se démotiver pendant qu’il suit son programme de rééducation s’il ne progresse pas assez rapidement à son goût. Dans certains cas, la peur et l’anxiété peuvent même devenir des causes de '''récidive''' de la blessure. Pendant la rééducation, il est primordial que le sportif soit motivé, impliqué et qu’il progresse physiquement pour être dans de bonnes conditions psychologiques.
Le Professeur Webster et ses collaborateurs ont établi le '''score ACL-RSI'''<ref>{{Lien web|titre=webscore.fr|url=http://www.webscore.fr/index.php?cat1=scoreForm&Idt_SurConnected=52|site=www.webscore.fr|consulté le=2017-05-11}}</ref> (anterior cruciate ligament – return to sport after injury). C’est le seul questionnaire qui permet d’évaluer l’état psychologique d’une personne après chirurgie du LCA. Ce score met en évidence deux déclins émotionnels principaux, un immédiatement après la blessure et un deuxième six mois après l’opération au moment de la reprise du sport.
Tout au long de la rééducation, il est important que l’athlète bénéficie d’un '''suivi psychologique''' pour lui permettre de récupérer rapidement un niveau de performances optimal.
== Exemple du football ==
Pour un sport en général, lorsqu'un athlète est susceptible de reprendre son activité sportive compétitive sans restriction, il faut évaluer avec précision le risque de récidive. Pour cela, on réalise '''premièrement''' un '''bilan médical complet''' de l’athlète (historique de la blessure, symptômes, tests cliniques, tests de laboratoire et tests fonctionnels), composé de critères objectifs et subjectifs de retour sur terrain (RST) et des valeurs limite à atteindre.
Le football génère un nombre important de [[Rupture de ligament croisé|rupture du ligament croisé]] antérieur (LCA), et même si le chirurgien orthopédique intervient dans le suivi post-opératoire, le médecin du club est le seul garant de l’autorisation du RST. Les médecins préfèrent se baser sur un certain nombre de critères (variant de 8 à 11 selon les médecins) plutôt que sur un délai théorique de récupération après une chirurgie. Ceci est expliqué par le fait que chaque sportif est différent donc se baser uniquement sur des délais théoriques est totalement désuet et surtout dangereux en regard du risque de récidive potentielle.
Ces critères sont la '''stabilité fonctionnelle''' du genou lors d’un exercice spécifique de football, '''force musculaire analysé''' de la course, '''performance à un test spécifique''' de football, '''sensations subjectives''' rapportées par le sportif, '''disparition totale''' des douleurs, performance à un test proprioceptif, '''absence de laxité''' du genou, '''imagerie médicale''', aptitudes complètes de flexion et extension disparition totale de l’œdème, niveau de condition physique et bien d’autres encore. Les critères les plus pris en compte sont '''la stabilité dynamique du genou''' lors d’un exercice spécifique, '''les performances musculaires''' et '''les amplitudes articulaires.'''
La stabilité du genou lors d’exercice spécifique est appréciée par l’ensemble des médecins via les sensations subjectives du joueur (lors de discussions juste après l’effort) et les observations visuelles d’examinateurs expérimentés. On peut également intégrer une analyse biomécanique 3D lors de l’atterrissage d’un saut.
'''Le second critère''' que les médecins de club considèrent comme le plus important est celui de la '''performance musculaire'''. On la mesure souvent grâce à un [[dynamomètre]] iso-cinétique parfois complété par un testing manuel ou une évaluation sur un appareil de fitness. On évalue la force du quadriceps et des ischio-jambiers, car ce sont des muscles stabilisateurs de l’articulation du genou, donc il faut qu’ils conservent une force nécessaire pour éviter le risque de rechute. Pour ce faire, les médecins s’appuient sur des résultats comparatifs entre le côté pathologique et le côté sain controlatérale. Mais il n’existe pas encore à ce jour de consensus pour un pourcentage acceptable de différence entre les deux côtés. Certains estiment que la différence ne doit pas dépasser 5%, d’autres 10% voire 15%. Certains médecins utilisent le '''rapport agoniste/antagoniste''' ou le '''rapport IJ/Q''' en testant le quadriceps en concentrique car c’est un mode qui est très représenté au football, et les ischio-jambiers en concentrique et excentrique.
Enfin '''le troisième critère''' primordial pour un RST, le plus sécurisant, est la '''récupération des amplitudes articulaires''' de flexion et extension de genou. Que cela soit en mobilisations passives ou actives, la différence entre les deux côtés ne doit pas exister pour certains médecins, mais cela peut aller jusqu’à 15% chez d’autres. Encore une fois ici, difficile de réunir tous les médecins sur un pourcentage acceptable pour la reprise du sport. Mais il est important de mentionner qu’un léger déficit d’extension aura des implications plus importantes sur la [[biomécanique]] de course ou de sauts qu’un léger déficit de flexion. En revanche le football de haut niveau demande parfois des mouvements d’amplitudes de flexion maximales lors d’un tacle par exemple donc une récupération totale des amplitudes serait quand même préférable.
Les médecins s’appuient énormément sur l’avis du kinésithérapeute et du préparateur physique qui sont au centre soit de la rééducation soit des performances physiques du joueur. En revanche les entraîneurs sont très peu consultés.
| 