Premiers secours/Prévention

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La prévention est un ensemble de mesures à prendre afin d’éviter qu'un accident ou une maladie ne survienne. Elle consiste

• à limiter le risque, c’est la prévention proprement dite : mesures visant à prévenir un risque en supprimant ou en réduisant la probabilité d'occurrence du phénomène dangereux) ;
• à prévoir des mesures pour combattre le sinistre si celui-ci survient, c’est la prévision ; on parle également de protection : mesures visant à limiter l’étendue ou/et la gravité des conséquences d’un phénomène dangereux, sans en modifier la probabilité d'occurrence. La science qui étudie le risque est la cindynique. La prévention est fondamentale en médecine : l'action la plus efficace est en effet celle qui empêche qu’il n'y ait des victimes.

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Accident, facteurs et sensibilisation

Un accident est toujours la rencontre de plusieurs facteurs, dont au moins une négligence et un hasard. En effet, s'il n'y a pas de négligence ou de hasard, il s'agit alors d'un crime, au sens large du terme : une action délibérément nuisible, malveillance, sabotage... Lorsqu’il n'y a pas de négligence mais seulement un hasard, on parle de calamité. La prévention consiste donc d’abord à essayer de prévoir les facteurs pouvant conduire à l'accident. Lorsqu'un accident se produit, il faut analyser ces facteurs (arbre des causes) afin d’éviter qu'un accident similaire ne se reproduise (capitalisation de l'expérience).

Un des principaux moyens de prévenir les accidents consiste à informer les personnes soumises au risque. En effet, puisqu’il y a toujours au moins une négligence, il faut tenter d'influer sur les comportements afin de réduire ce facteur. La première étape de l'information est en général la sensibilisation : faire comprendre aux personnes quel est le risque et pourquoi il est nécessaire de changer (ou de maîtriser) son comportement.

Accident, danger et risque

Définitions

Accident

L'accident peut être défini comme un évènement soudain ayant pour conséquence des dégâts sur les personnes, le matériel ou l'environnement.

Danger

L'accident étant la conséquence de plusieurs facteurs, si l’on supprime un seul facteur, on peut éviter l'accident, mais celui-ci reste toujours probable : on est en situation de danger. On pourrait définir un danger comme une situation dans laquelle il ne manque qu'un seul facteur pour qu’il y ait un accident.

Par exemple, pour qu’il y ait une explosion de gaz, il faut un mélange explosif et une source d'énergie (étincelle, flamme...). Si l’on est en présence d'un mélange explosif qui n'a pas encore explosé, il n'y a pas encore d'accident, mais il y a un danger.

Risque

Le risque pourrait être défini comme une action pouvant mener à un danger, c'est-à-dire que l'action est un facteur pouvant mener à l'accident, en effectuant l'action, on s'approche de l'accident ; mais l’on n’est pas sûr que cela va déboucher sur l'accident : le comportement à risque ne débouche que rarement sur un accident, on a donc fréquemment l'impression que ce comportement est inoffensif.

Exemple ; d'une personne qui traverse un voie de chemin de fer en dehors d'un passage protégé. Il n'y a de danger que si un train approche ; même dans ce cas-là, il n'y a pas nécessairement accident, la personne pouvant réussir à traverser de justesse ou bien avoir le réflexe de se jeter en arrière. S'il n'y a pas de train à l'approche, il n'y a pas de danger, mais il y a tout de même un risque, car le train roulant vite et la voie n'étant visible que sur quelques centaines de mètres, on ne peut pas savoir s'il y a danger.

Exemple d'un accident de la circulation ; On a une route simple à deux voies en côte et une voiture doublant une autre voiture en montant la côte. Si une voiture circule en sens inverse, on a un danger qui n’est pas vu (puisque cette voiture est cachée par le sommet de la pente), danger qui peut se transformer en accident (choc frontal), mais qui peut aussi se résoudre sans dégât (par exemple la voiture doublant réussit à se rabattre grâce au coup de frein de la voiture doublée et de la voiture venant de face). Si aucune voiture ne vient en face, il n'y a alors pas de danger, mais le conducteur doublant n'a aucun moyen de le savoir, il prend un risque. Le risque est donc un danger potentiel qui lui-même est un accident potentiel ; de ce fait, le risque n'est souvent pas perçu comme tel, mais il peut bel et bien mener à l'accident. C'est là qu'est toute la difficulté de la sensibilisation...

Analyse bénéfice/risque et protection/contrainte

Les comportements humains font suite à une prise de décision (si l’on excepte les réflexes). Cette prise de décision s'appuie en général sur une analyse coût/gain (dans le sens large et non pas financier), ou plutôt coût estimé/gain attendu, le coût estimé et le gain attendu étant plus ou moins éloignés des coût et gain réels.

Si l’on considère un comportement à risque, la personne décide de prendre le risque car à son avis le bénéfice (gain) vaut le risque encouru (le coût étant ici la probabilité et la gravité de l'éventuel accident). Si le comportement est à risque, c’est précisément que l'estimation faite par la personne est fausse, il ne s'agit pas d'une analyse rationnelle mais d'a priori, d'idées reçues, d'impressions.

Exemple d’un conducteur qui a l'impression qu'en accélérant au-delà de la limite de vitesse, il arrivera plus tôt à sa destination tout en n'augmentant pas le risque d'accident. L'estimation du gain (de temps) et du coût (risque d'accident) sont tous les deux faussés.

De même, le respect d'une mesure de sécurité est une contrainte (un coût) qui apporte une protection (gain). Si une personne ne respecte pas une consigne de sécurité, c’est qu’à son avis, la protection apportée ne justifie pas la contrainte.

Exemple du cycliste qui a l'impression que le port du casque est contraignant (chaleur) et n’est pas nécessaire (la vitesse est faible comparé aux motocyclettes). Là encore, l'estimation du gain (protection contre les traumatismes crâniens) et du coût (casque supposé inconfortable) sont faussés.

Pour amener les gens à respecter un règlement de sécurité, on peut donc :

• diminuer le coût de la mesure de prudence
  diminuer la contrainte, par exemple en soutenant financièrement l'acquisition du dispositif de sécurité, en étudiant un dispositif plus confortable (ergonomie) ;
• augmenter le bénéfice perçu de la mesure de prudence
  par exemple en valorisant l'attitude responsable (Pyramide des besoins|estime de soi), en accompagnant l'acquisition d'un « cadeau » (par exemple diminution de la prime d'assurance) ;
• augmenter le coût et diminuer le gain de l'attitude imprudente
  sanctionner les manquements aux obligations de prudence (par exemple amende et retrait de points sur le permis en cas de dépassement des limitations de vitesse ou oubli du port du casque, malus sur la prime d'assurance en cas de responsabilité dans un sinistre) ; rendre les produits néfastes moins disponibles ou plus chers (par exemple augmentation du prix des cigarettes, suppression des distributeurs de friandises dans les écoles) ;
• favoriser la réflexion sur l'analyse coût/gain
  sensibiliser, éduquer afin de montrer les erreurs d'analyse, et que la mesure proposée/imposée est justifiée.

Estimation du risque

L'estimation du risque est donc faussée par les idées reçues. Ce décalage entre l'estimation et la réalité peut avoir plusieurs facteurs, notamment :

• la gravité d'un accident, l'horreur d'une situation, va augmenter l'importance réelle du risque ; par exemple, les accidents d'avion sont particulièrement mortels et les situations d'autant plus choquantes lorsqu’il s'agit de touristes (on s'identifie facilement aux victimes), pourtant, le risque est faible (le nombre de morts dans le monde est dix fois inférieur au nombre de morts sur la route en France) ;
• la résonance des media : par exemple, on peut éprouver une impression d'insécurité lorsque les media relatent des homicides, alors que ceux-ci ne représentent en France qu'environ 400 morts par an (0,7 décès pour 100 000 habitants contre 17,5 pour les suicides et 12,9 pour les accidents de la route).

Par ailleurs, le risque estimé est comparé avec le « risque acceptable » : étant évident que le « risque zéro » n'existe pas d'une part, et d’autre part qu'un bénéfice ne peut s'acquérir qu'en courant un risque, chaque personne évalue implicitement un risque acceptable, qui est le danger qu'elle accepte de courir, l'accident qu'elle trouve normal de subir, par exemple comme sanction d'échec ou fatalité. Cette notion de risque acceptable comporte des dimensions sociales et psychologique. Par exemple, pour un grand nombre de citoyens français, les accidents de la route sont acceptables alors qu’ils causent de nombreux morts et que l’on peut agir par un comportement individuel ; à l'inverse, une inondation sur laquelle on ne peut agir et qui fait peu de victimes paraît inacceptable.

On a donc une double source d'irrationalité qui induit la prise de risque : irrationalité dans l'estimation du risque, et irrationalité dans la référence (risque acceptable). Pour estimer de manière plus précise les risques sans a priori, il faut donc se reporter aux statistiques. En France, les décès sont principalement dus :

Répartition des causes de décès en France au début des années 2000

Classement	Cause	Nombre de morts annuel	Nombre de morts pour 100 000 habitants
1	maladies cardiovasculaires	165 000	266
2	cancers	150 000	241
3	maladies infectieuses	36 000	58
4	accidents domestiques	20 000	32
5	suicides	12 000	17,5
6	accidents de la route	7 500	13

Note : les chiffres proviennent de plusieurs sources et peuvent correspondre à des années différentes, il ne faut donc les considérer que comme des ordres de grandeur ; se reporter aux références pour plus de détails

Cette analyse dépend bien entendu de la manière dont on répartit les causes de décès. Si l’on considère par exemple non pas la pathologie menant au décès mais le comportement ayant favorisé la pathologie, on voit que

• l'obésité cause 178 000 morts par an (287 pour 100 000 hab.),
  ce qui en ferait donc la première cause de décès ;
• le tabagisme cause 60 000 morts par an (97 pour 100 000 hab.),
  dont 25 000 par cancer du poumon (soit 90 % des cancers du poumon), 15 000 à 40 000 par bronchite chronique (broncho-pneumopathie chronique obstructive ou BPCO) ;
• l'alcoolisme cause environ 45 000 décès par an (73 pour 100 000 hab.) :
  23 000 décès directs (11 000 cancers des lèvres, de la bouche, du pharynx et du larynx, 9 000 cirrhoses, 2 500 par alcoolo-dépendance), et 22 000 morts indirectes (troubles mentaux, maladies cardiovasculaires, accidents...) ; tous les ans, 5 000 à 7 000 bébés naissent en France avec des Syndrome d'alcoolisation fœtale graves en raison de l'alcoolisme de la mère.

Prévention des maladies

Le problème est plus complexe pour différentes raisons :

• Les causes en sont moins évidentes : la relation entre tabac et maladies cardio-vasculaires n'a pu être prouvée qu'après de nombreuses études épidémiologiques incluant plusieurs dizaines de milliers de personnes suivies pendant de nombreuses années.
• L'efficacité de la prévention est moindre, s'agissant souvent uniquement d'une réduction du risque et non son abolition (mis à part, peut être, la vaccination qui permet parfois d'exclure la maladie concernée).
• L'évaluation des résultats de la prévention est également plus difficile à réaliser (études interventionnelles). Elle est nécessaire et peut révéler parfois des surprises : dans les années 1980, certains médicaments anti-arythmiques, donnés en prévention de la mort subite de l'adulte (arrêt cardio-respiratoire), ont finalement entraîné plus de décès que chez un groupe de patients non traités.
• Elle est parfois plus coûteuse, au point de poser des problèmes de santé publique : On sait que le défibrillateur implantable est efficace dans la prévention de la mort subite chez certains patients bien ciblés, mais le coût important de cette technique gêne sa diffusion actuelle.
• L'information est parfois biaisé par le coté financier : l’intérêt des alicaments, qui bénéficient d'une large publicité, n'est que pourtant rarement prouvé.

On distingue classiquement la prévention primaire visant à éviter la maladie chez le patient n'ayant jamais été malade, de la prévention secondaire destinée à diminuer les suites et la gravité de l'affection chez un patient ayant déclaré la maladie ou visant à dépister plus tôt la maladie dans les populations présentant un risque important de déclaration de cette dernière. La prévention tertiaire, enfin, cherche à empêcher les complications ou les rechutes. La médecine préventive fait partie de la santé publique.

Niveaux de prévention

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit trois niveaux de prévention :

• La prévention primaire : Ensemble des actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie, donc à réduire l'apparition des nouveaux cas. En agissant en amont cette prévention empêche l'apparition des maladies, elle utilise l'éducation et l'information auprès de la population.
• La prévention secondaire : Ensemble d'actes destinés à diminuer la prévalence d'une maladie, donc à réduire sa durée d'évolution. Intervient dans le dépistage de toutes les maladies et comprend le début des traitements de la maladie.
• La prévention tertiaire : Ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans la population, donc à réduire les invalidités fonctionnelles dues à la maladie. Agit en aval de la maladie afin de limiter ou de diminuer les conséquences de la maladie et d’éviter les rechutes. Dans ce stade de prévention les professionnels s'occupe de la réeducation de la personne et de sa réinsertion professionnel et sociale.

À noter qu'une autre prévention existe :

• La prévention quaternaire : Consiste en l'accompagnement du mourrant, c’est l’ensemble des traitements et soins paliatifs donnés par les professionnels de santé. Car toute personne a le droit de mourir dignement et sans souffrance.

Hygiène de vie

Le comportement à risque ne consiste pas uniquement à faire des actions dangereuses ; lorsque l’on considère les principales causes de décès, on voit que le comportement quotidien (l'alimentation, la sédentarité…) peut être considéré comme la première cause de décès. On peut réduire les risques de maladie cardiovasculaire et de cancers, de manière relativement simple et sans danger, en adoptant ces comportement :

• en mangeant des fruits et légumes, au moins 800 g par jour (soit environ cinq portions par jour) : ils contiennent des anti-oxydants qui réduisent les risques de cancers, ils « remplissent le ventre » sans apport excessif de graisses et de sucres ; l'Organisation mondiale de la santé estime qu'un apport suffisant en fruits et légumes permettrait de réduire de 3 millions les décès dus aux maladies cardiovasculaires et cancers. Chez les non-fumeurs, le cancer qui a le potentiel de prévention le plus important est le cancer colorectal : on estime que les 3/4 des cancer du côlon pourraient être évités par une meilleure hygiène de vie.
• en préparant soi-même ses repas : les industriels agro-alimentaires ayant tendance à mettre des additifs pas chers pour augmenter le poids de leurs produits (sel, graisses, sucre), il est donc préférable de préparer soi-même ses repas à partir de produits frais ;
• en ayant une activité physique minimale équivalente à une demie-heure de marche par jour, ou mieux en pratiquant un sport régulièrement ;
• en ne fumant pas et en ne buvant que modérément ;
• en évitant les expositions excessives au soleil en été, surtout chez les jeunes enfants (risque de développement de cancers de la peau).

Prévention de la santé

En France, les cancers sont la deuxième cause de mortalité et les maladies infectieuses la troisième. Cette mortalité concerne surtous les personnes âgées, à l'exception du sida ; on est donc tenté de penser qu’il s'agit là d'un phénomène « normal » touchant les personnes en fin de vie. Cela serait oublier que les maladies infectieuses ont été pendant des millénaires la première cause de mortalité infantile comme adulte — c’est d'ailleurs toujours la première cause de mortalité dans le monde, essentiellement dans les pays en voie de développement — et que leur régression est due certes aux progrès des soins médicaux, mais aussi à la prévention : hygiène et vaccinations. D'ailleurs, les populations jeunes des pays développés ayant perdus ces notions sont particulièrement exposées, comme les sans domicile fixe. Outre une bonne hygiène de vie (alimentation, exercice, éviter les comportements à risque, cf. section ci-dessus) qui permettent d’avoir un meilleur état de santé général (donc de mieux résister aux infections) et d’éviter les cancers, il faut également insister sur :

• l'hygiène corporelle : se laver, notamment se laver les mains avant un repas et après être allé aux toilettes, se brosser les dents deux fois par jour ;
• l'hygiène ménagère : stockage des ordures dans des poubelles dédiées et ramassées régulièrement par les services municipaux, évacuation des eaux usagées vers une fosse septique vidangée régulièrement ou vers les égouts, rangement et nettoyage de l'habitation, aération pour éviter les pollutions intérieures (acariens, produits organiques volatils) et donc les allergies et les maladies respiratoires ;
• les vaccinations : si certaines maladies ont quasiment disparues en France (comme le tétanos, ou la rougeole qui continue à causer 900 000 morts par ans dans le monde), c’est grâce aux vaccinations ; la vaccination des personnes âgées contre la grippe est recommandée ;
• dépistage : la détection précoce d'une maladie permet de démarrer son traitement plus tôt et donc de réduire la mortalité ; il est recommandé de faire au moins une visite médicale par an ; pour les maladies sexuellement transmissibles, il existe en France des centre anonymes et gratuits de dépistage ;
• prophylaxie : dans certaines conditions, il est possible de prendre des mesures préalable pour réduire le risque de contacter une maladie, par exemple utiliser un préservatif pour réduire le risque de contracter une maladie sexuellement transmissible, prendre des médicaments contre le paludisme lors d'un voyage dans un pays impaludé...

Il faut aussi prendre précautionneusement les médicaments prescrits par un médecin, en lisant systématiquement les notices accompagnatrices, riches en informations (effets secondaires, interactions avec d'autres médicaments, recommandations...) et ne pas hésiter à questionner le médecin ou le pharmacien en cas de doute. Les effets peuvent ne pas être immédiats, et il faut continuer le traitement jusqu'à la fin même en cas d'amélioration et disparition des symptômes, notamment dans le cas des antibiotiques : la disparition des symptômes signifie la diminution du nombre de germes, mais pas leur disparition, si l’on interrompt le traitement trop tôt, ceux-ci peuvent se re-développer, et devenir résistants à l'antibiotique.

Il faut également limiter l'automédication aux seuls médicaments en vente libre, après conseil du pharmacien et lecture de la notice ; il ne faut ne pas reprendre un médicament prescrit par le médecin même si les symptômes sembles les mêmes, par exemple, une angine peut être virale ou bactérienne, les symptômes sont similaires mais le traitement différent. En particulier, les antibiotiques sont sans effet sur les virus. Notons également que les intoxications médicamenteuses causent 600 morts par an. Le rôle de la collectivité (l'état) est primordial, pour organiser l'hygiène collective, le suivi de la santé, l'information et la sensibilisation.

Prévention de la mortalité infantile dans les pays en voie de développement

On estime que six millions d'enfants de moins de cinq ans meurent par an. Selon Bryce et coll., on pourrait facilement réduire la mortalité infantile dans les pays en voie de développement par un programme préventif à bas coût (estimé à 1,23 USD par enfant, 4,6 milliard d'USD par an pour les 42 pays concentrant 90 % des cas de mortalité infantile), comprenant douze mesures :

• traitement antipaludéen prénatal,
• vaccination anti-tétanos des femmes gestation|enceintes,
• délivrance d'antirétroviraux avant l'accouchement et programme d'alimentation artificielle pour les enfants nés de mères VIH positives,
• amélioration des soins néonataux (accouchement par un professionnel entraîné, surveillance de la température, antibiotiques en cas de rupture prématuré des membranes ou de sepsis, administration de corticoïdes si nécessaire),
• incitation à l'allaitement maternel,
• délivrance de moustiquaires traitées aux insecticides,
• vaccination contre l'Haemophilus influenzae de type b (Hib),
• supplémentation en zinc et en vitamine A,
• suppléments alimentaires entre 6 et 9 mois,
• assainissement de l'eau
• vaccination contre la rougeole.

Cette démarche préventive se ferait au cours de 18 contact dans les cinq premières années, alors que le traitement curatif de ces maladies et carences nécessite en moyenne 35 contacts sur cette période.

Cas particuliers

Prévention des accidents du travail

Dans certains pays, la législation oblige tout employeur à effectuer une analyse de risques ; en France, cette analyse doit être synthétisée dans un document unique. Les risques sont évalués selon deux critères : probabilité de l'évènement non souhaité et gravité du dommage causé dont les accidents qui font partie des dommages les plus graves. Il en va ainsi de la responsabilité de l'employeur de prendre des mesures de prévention et/ou de protection adéquates afin d’éviter ces accidents pour les premières et/ou de diminuer la grièveté de ceux-ci pour les deuxièmes.

Prévention des accidents domestiques

Chaque année en France métropolitaine, les accidents domestiques causent environ 20 000 morts (soit 3,6 % des décès), 80 000 morts dans l'Union européenne et plusieurs millions de morts dans le monde. On parle aussi d'accident de la vie courante (AcVC). Les principales causes sont (le nombre de morts indiqué est pour la France en 1999) :

• chutes (10 520 morts, dont 95 % sont des personnes de plus de 65 ans)
• suffocation (3 543 morts)
• intoxication (758 morts, 600 par médicaments, 158 par d'autres substances et gaz)
• noyade (547 morts)
• feu (460 morts)

Prévention des accidents de la route

En France, les accidents de la route font environ 7 000 morts par an et plus de 100 000 blessés. En 2001, ils ont représenté 61,2 % des accidents du travail mortels (accidents de parcours compris), avec 836 accidents, selon les données de la Assurance maladie.

Prévention du suicide

La prévention est complexe et délicate, les situations ne sont pas toujours évidentes à détecter. D'une manière générale, on peut dire que le suicidant (celui qui fait une tentative de suicide) est très fréquemment en état de dépression. Il faut donc veiller à soutenir un proche en situation difficile (séparation, perte d'un être proche, perte d’emploi, adolescence, échec scolaire, échec sentimental, perte d'autonomie...), c'est-à-dire de l'écouter sans le juger et sans faire d'analyses psychanalytiques, voire de stimuler le dialogue avec une phrase du type « je ne te sens pas bien en ce moment ». On peut essayer de stimuler la personne à sortir et se divertir malgré une perte d'envie, mais éviter à tout prix les phrases du type « fais un effort ! » ou « prend un peu sur toi ! » : la personne fait déjà des efforts énormes pour essayer de se sortir de sa déprime. On peut enfin l'inviter à consulter un médecin généraliste. Lorsque l’on sent que le passage à l'acte est imminent, il faut prévenir les secours (112 dans l'Union européenne, 15 ou 18 en France).

Formation aux premiers secours

La formation aux premiers secours est une mesure de prévision (agir après la survenue de l'accident), mais c’est aussi une mesure de prévention : en effet, une personne formée est plus consciente des risques, elle fait plus attention aux autres personnes, elle adopte donc spontanément un comportement plus prudent. La sensibilisation aux risques est d'ailleurs un des buts explicites de ces formations.

Références

• Prévenir les risques. Agir en organisation responsable. Andrée Charles, Farid Baddache. Editions AFNOR. 2006. (ISBN 2-12-475519-6).