Sémiologie cardiovasculaire/Sémiologie du rythme et ECG
Mise en place d’un électrocardiogramme
modifierOn réalise un ECG à 12 dérivations le plus souvent, mais normalement pour une exploration suspectant une maladie coronarienne ou toute douleur thoracique nouvelle un ECG à 18 dérivations doit-être réalisé pour explorer le cœur droit et la partie postérieure du cœur.
Positionnement des électrodes
modifierl'ECG à 12 dérivations comporte 12 angles différents de la fonction cardiaque. (6 périphériques et 6 précordiales) : Dérivations frontales : on fixe une électrode à l'extrémité de chaque membre (en regard d'une structure osseuse afin d’éviter les interferrances musculaires)
Borne rouge : bras droit Borne jaune : bras gauche Borne noire : pied droit Borne verte : pied gauche
On a ainsi obtention des dérivations frontales DI, II, III (Dérivations d'Einthoven) et avF, avL et avR.
Dérivations précordiales : on fixe les électrodes au niveau du thorax V1 : 4° espace intercostal, bord droit du sternum V2 : 4° espace intercostal, bord gauche du sternum V4 : 5° espace intercostal gauche, sur la ligne médio claviculaire V3 : entre V2 et V4 V6 : prolonge l'horizontale de V4 jusqu'au flanc (sur la ligne axillaire moyenne) V5 : entre V4 et V6
On enregistre une première fois et on déplace les électrodes pour avoir un ECG à 18 dérivations :
V3R et V4R : en symétrique de V3 et V4,
VE : au niveau de la xiphoïde
V7, V8 et V9 sur la même ligne que V4 avec
V8 : à la pointe de l'omoplate
V7 : entre V6 et V8
V9 : symétrique de V7 par rapport à V8
Territoire observés
modifierOn parle de dérivations concordantes, CAD proches qui explorent les mêmes parties du cœur.
V1/V2 explorent un peu le cœur droit, la paroi antérieure du cœur (VG).
V3/V4 explorent le septum inter-ventriculaire et l’apex.
V5/V6 explorent la partie latérale du cœur gauche (VG)
DI et avL explorent la partie latérale haute
DII, DIII et avF explorent la partie inférieure.
V3R, V4R et avR explorent le cœur droit.
V7, V8 et V9 explorent la partie postérieure du cœur.
Interprétation de l’ECG
modifierVérifier pour interpréter que le papier défile à 25 mm/s et que 10 mm/mV en ordonné.
Un grand carreau correspond à 200 ms et un petit carreau à 0,04s.
Rythme
FC : entre 60 battements et 80 par minutes. Elle se calcule entre 2 qRs (sommet de l’onde R).
On l’approxime par :
La bradycardie et la tachycardie sont définies par rapport aux bornes normales.
Sinusal ou non Une onde P est tjrs suivie d’un qRs et vice versa
Conduit ou non : Fonction si les qRs sont présents ou absents.
Régulier ou non.
Axe du cœur
On le repère en regardant les dérivations frontales (périphériques). Le qRs doit être positif en DI et en aVF. Regarder ou il se situe là ou le qRs est maximal.
Ondes P Elle marque la dépolarisation auriculaire (NS et ¢ auriculaires). Elle est nécessaire à l’enclenchement de la mécanique cardiaque.
Espace PR Va marquer la conduction atrio-ventriculaire jusqu’au NAV. Il se mesure depuis le début de l’onde P au sommet de l’onde R. S’il est augmenté c’est que la conduction se fait moins bien. 120 ms < PR < 200 ms (3 à 5 petits carreaux).
Complexe qRs Il témoigne de la dépolarisation des deux ventricules. R marque la dépolarisation du septum. Un élargissement des qRs signifie une mauvaise conduction ventriculaire dans le territoire donnée. 80 ms = qRs normal. Si qRS > 80 ms on a un BB incomplet, s'il est > 120 ms on a un BB complet.
Segment ST Il est le marqueur de l’infarctus du myocarde. On observe surtout son positionnement par rapport à la ligne isoélectrique. Les décalages du segment ST marquent des lésions dans les territoires donnés. Un sus-décalage marque une lésion sous épicardique. Un sous décalage marque une lésion sous endocardique Attention parfois des sous décalages apparaissent dans les dérivations opposées, ils ne sont pas dus à des lésions mais à un reflet en miroir de sus décalage dans les 1ères dérivations.
Onde T Marqueur de la repolarisation ventriculaire. Elle est plus ample que l’onde P. Elle montre les zones d’ischémie cardiaque. Une onde très positive témoigne d’une ischémie sous épicardique. Une onde très négative témoigne d’une ischémie sous endocardique.
Toute anomalie détectée, doit l’être dans au moins deux dérivations concordantes, pour qu’elle soit une valeur sémiologique. Les anomalies du rythme se voient mieux sur la dérivation longue (souvent DII), enregistrée sur plusieurs cycles cardiaques.
Troubles du rythme symptômes et ECG
modifierAnomalie de la contraction auriculaire Bloc sinu-atrial (BSA)
modifierElle est du à la vieillesse, aux médicaments, aux cardiopathies fibrosantes, au sport parfois. S’observe par la position et la forme de l’onde P.
- BSA de 1er degré : On observe un allongement de l’espace PP sur toutes les dérivations correspondant à une bradycardie sinusale, peu visible sur l’ECG. Il est asymptomatique.
- BSA de 2e degré (1) : Allongement des segments PP jusqu’à ce que le NS fasse une pause et reprend avec un PP plus long que le dernier. Il est asymptomatique.
- BSA de 2e degré (2) : Les espaces PR sont identiques mais il manque de temps en temps un cycle P qRs T. On le note ainsi 2/1 ou encore 3/1, 4/1 (rare)… traduit par un angor, une dyspnée, une lipothymie, un malaise voire une syncope fonction du nombre manquant de cycle.
- BSA de 3e degré :
Absence d’onde P, asystolie de + de 2 secondes (plus ou moins longue). Parfois on observe un échappement ventriculaire avec des qRs large, la conduction étant moins bonne car elle part des ventricules. C’est une forme grave traduit par une asthénie, une dyspnée, des lipothymies voire une syncope.
Anomalie du NAV, conduction auriculaire Bloc atrio-ventriculaire (BAV)
modifierPathologie affectant le NAV : du à la vieillesse, aux médicaments, aux cardiopathies fibrosantes. On observe les segments PR et la présence ou non des qRs (jonction atrium/ventricule).
- BAV de 1er degré : Diminution du segment PR sur toutes les dérivations, traduit une bradycardie ventriculaire. Le NAV met un peu de temps à stimuler le ventricule ou alors trouble de conduction auriculaire. Il est asymptomatique.
- BAV de 2e degré (1) : Type 1 de Mobitz ou phénomène de Luciani Wenckebach. On observe un allongement des segments PR jusqu’à ce que le NAV fasse une pause (pour récupérer). Il reprendra avec un PR plus long. Il est asymptomatique.
- BAV de 2e degré (2) : Type de 2 de Mobitz. Les segments PR sont constants mais il manque un qRs de temps en temps. On note comme pour le BSA le rythme 2/1, 3/1, voire 4/1… on lui associe un angor, une dyspnée, une lipothymie, voire une syncope, il est souvent du à une cardiopathie sous-jacente.
- BAV de 3e degré : C’est un arrêt du NAV, on observe que des ondes P sur ECG. Il correspond à un arrêt cardiaque avec absent d’échappement ventriculaire, possibilité rare d’échappement nodal, le nœud s’active malgré tout (qRs fin car conduction normale) ou infra nodal par les fibres ventriculaires (qRs large car la conduction sera moins bonne). Il est responsable de syncope et c’est la 1re cause de mort subite.
Anomalies de conduction ventriculaire Bloc de branche (BB)
modifierDeux branches droite et gauche, la gauche se divisant elle-même en hémi-branche antérieure et postérieure. On détecte ces blocs par les complexe qRs. On détecte la présence d’une onde R’ marque la désynchronisation de contraction des deux ventricules c'est-à-dire que la conduction de la contraction n’emprunte pas le bon chemin, elle passe par les cellules de proches en proche et non par la branche de conduction. Le caractère plus ou moins complet est défini par la durée du qRs (cf ci-dessus). [> 120 ms = complet]
- BBD : Pas d’anomalies dans les dérivations gauches si ce n’est une onde Q bien visible en V6. En V1, V3R, V4R (dérivation droite) présence d’une onde RSR’.
- BBG : Signe toujours une pathologie cardiaque gauche. C’est le contraire du BBD. On observe dans les dérivations droites une belle onde Q et en V6 une onde RSR’.
- HBaG : S’observe par un simple décalage de l’axe du cœur, tendance hyper gauche.
- HBpG : S’observe par un décalage de l’axe du cœur, tendance hyper droit.
Problème de régularité du rythme fibrillation
modifierLa fibrillation auriculaire se traduit par une ligne isoélectrique en vague, si on observe un motif dans l’anarchie de commande auriculaire c’est un flutter sinon c’est de la fibrillation.
